Проблема врачебных ошибок и их классификация.

Врачебные ошибки: «темная» сторона медицины

Секционный зал. Очередное рядовое вскрытие. Передо мной мужчина средних лет. Клиницисты ставили прижизненный диагноз «Тромбоз мезентериальных сосудов и некроз кишечника». Но ревизия брюшной полости показала наличие геморрагического панкреонекроза. И вот казалось бы «рядовое» вскрытие стало показательным примером ятрогении в хирургической практике. И таких примеров за трудовую деятельность врача-патологоанатома накапливается много.

врач-патологоанатом, стаж по специальности — 15 лет. По совместительству эндоскопист и лучевой диагност. Место работы — многопрофильная больница.

Когда врачи оказываются бессильны и пациент умирает, начинаю свою работу я — патологоанатом. Вначале за секционным столом, затем — в гистологической лаборатории. Кроме установления точной причины смерти пациента, мне важно выяснить, есть ли расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Если расхождение есть, каждый раз я испытываю разочарование в несовершенстве медицинской науки, в неграмотности коллег и задумываюсь об их ответственности. Основываясь на собственных наблюдениях, я составил свой личный топ самых распространенных врачебных ошибок, приводящих к смерти пациента, и привел истории-иллюстрации. Пойдем от самого частого к менее частому.

1. Молниеносные ситуации

Пример из личного опыта: молодой человек 20‑ти лет заболел ОРВИ, которая началась с озноба, повышения температуры тела, кашля, насморка. Было начато симптоматическое лечение. Но через четыре дня состояние больного резко ухудшилось, диагноз — «пневмония». Заболевание протекало стремительно, и через сутки больной экзитировал. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие воспаления лёгких. Почему такое заболевание, как банальная пневмония, которая чаще всего заканчивается благополучно, привела к страшному финалу?! Причина ятрогении кроется в поздней диагностике заболевания и молниеносном его течении.

Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.

На заметку: Одна только возможность молниеносного течения заболеваний заставляет начинать лечение как можно раньше и соответствующими дозами эффективных препаратов.

2. Инвазивные методики

Больная с подозрением на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была направлена на фиброгастродуоденоскопию. Во время процедуры произошла перфорация задней стенки глотки. Дефект сразу не обнаружили, развилась флегмона шеи с глубокой интоксикацией, пациентка скончалась. Еще один пример: у больного дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Назначена колоноскопия. При ее проведении произошел разрыв толстого кишечника в области ректосигмоидного угла с обильным кровотечением, и смерть больного от кровопотери.

На заметку: Направлять пациентов на инвазивные методы диагностики стоит только по строгим показаниям, а проведение эндоскопических вмешательств и лечебных процедур должно осуществляться с предельной осторожностью под контролем видеоэндоскопической техники.

3. Болезни от «лекарства»

Мужчина 55 лет длительное время страдает обменным артритом. Заболел остро после приёма комбинированного НПВП. Сразу же появилась сыпь на кожных покровах, изменения в анализах крови (повышение СОЭ и лейкоцитоз). Позже появилась тяжелая одышка, боли в груди, поясничной области. Лечение не давало положительных результатов. Состояние прогрессивно ухудшалось, и вскоре больной скончался. На аутопсии макроскопических изменений практически не обнаружено. Однако, гистологическое исследование внутренних органов выявило серозно-продуктивное воспаление с преобладанием лимфоцитарных и макрофагальных инфильтратов, пролиферативно — мембранозный гломерулонефрит, эндокардит, межуточную пневмонию и гепатит.

Непереносимость или сверхчувствительность к определенным лекарственным препаратам и процедурам (радиотерапия, рентгенотерапия, наркоз) встречается часто. Непереносимость лекарственных препаратов достигает 10—20%, и 0,5—5% больным требуется лечение от лекарственных осложнений. Своевременная отмена препаратов позволяет избежать непредвиденных грозных осложнений, например, анафилактического шока или острого гемолиза. Но если доктор не связывает тяжесть состояния больного с применением препарата и не отменит его, то не исключен смертельный исход.

На заметку: При назначении любого лекарственного препарата нужно помнить, что может развиться нежелательная реакция. Из личного опыта вспоминаются серьезные изъязвления слизистой оболочки желудка и кровотечение со смертельным исходом при приеме НПВС. Ульцерогенным свойством также обладают цитостатики, глюкокортикоиды, тетрациклин, кофеин, резерпин и т. д.

Остерегаться аллергических реакций особенно следует при приёме антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, противоэпилептических средств, препаратов йода, мышьяка, ртути. Последствия при этом не зависят от дозы: даже одна таблетка может привести к тяжелым осложнениям.

4. «Маскировка»

Бывают случаи, которые требуют разграничения понятия врачебная ошибка и врачебный проступок. Приведу пример. Поступает больной с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. Лечащий врач, а позже и консилиум, заключил: у больного обострение хронического холецистопанкреатита. Было назначено соответствующее лечение, но оно не дало положительных результатов. Состояние больного ухудшалось, и вскоре он скончался. При проведении патологоанатомического вскрытия был обнаружен острый инфаркт миокарда. Очевидно, имела место абдоминальная форма инфаркта без типичных загрудинных болей. Как поступить в данном случае: привлечь врача к уголовной ответственности? Врачебный проступок или врачебная ошибка? В этом случае речь, конечно же, о врачебной ошибке, так как заболевание имело атипичное течение.

На заметку: Клиницисты всегда должны помнить о том, что многие заболевания имеют похожие симптомы и «маскируются», приводя врача в заблуждение. Поэтому никогда не забываем о дифференциальной диагностике: сопоставив несколько заболеваний с похожими симптомами, выйдем на верный диагноз.

5. Атипичная история

В хирургии порой бывает так, что правильно проведенное оперативное вмешательство приводит к летальному исходу. Пример? Он был описан в 1983 году в книге Натана Владимировича Эльштейна «Диалог о медицине». У больной удалили миндалины. Операция простая, проводится часто и обычно не имеет последствий. Но у этой пациентки открылось кровотечение из операционной раны. Дело в том, что у больной имелось атипичное расположение кровеносного сосуда, и этот сосуд был поврежден во время вмешательства. К счастью, кровотечение было вовремя остановлено. Но как мог хирург предусмотреть наличие этой аномалии?! Это типичный случай хирургической ятрогении, которую сложно предугадать. И очень тяжело бывает в таком случае объяснить родственникам больной, почему и как простая операция могла привести к трагическому исходу.

На заметку: Хирургам не стоит забывать, что человеческий организм не идеален, органы и сосуды могут иметь атипичное расположение. Заподозрить и быть готовым к «неожиданностям» иногда можно по внешним аномалиям (стигмам). Например, при каком‑либо хирургическом вмешательстве у больного с синдромом Морфана с явными внешними стигмами возможен разрыв расслаивающей аневризмы аорты, встречающейся при данном синдроме. При любых сомнениях лучше подстраховаться, сделав дополнительные исследования (ангиографию, УЗИ и т. д.).

6. Страшная вещь — статистика

Больная 35 лет поступила в гематологическое отделение больницы с увеличенными лимфатическими узлами в нескольких областях тела, увеличением печени и селезенки. Также присутствовали кашель, одышка. В ОАК выявили анемию, а при рентгенологическом исследовании в ткани легкого обнаружили участок затемнения 4×5 сантиметров и геморрагический выпот (пунктат) в плевральных полостях. Был взят мазок из увеличенных лимфатических узлов, в котором обнаружили клетки Березовского — Штернберга и ретикулярные клетки. На основании этих данных поставили диагноз: лимфогранулематоз. Назначено лечение. Вскоре больная умерла. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен рак бронха с метастазами в лимфатические узлы и печень. Клинический и патологоанатомический диагноз не совпали из‑за неверной диагностики и лечения.

Этот курьезный случай ятрогении «от слова», закончившийся смертью пациентки, произошел в моей практике. У женщины была хроническая ишемическая болезнь сердца. Её это, естественно, беспокоило как физически, так и психологически. И чтобы как‑то успокоить свою пациентку, лечащий врач «подбодрил» больную, сказав ей, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. Роковая случайность привела к тому, что лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния. А пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда.

Что послужило ошибкой в диагностике? Врачам известно, что рак легкого у молодых женщин встречается редко, примерно в 5–6 раз реже, чем у мужчин. Этот факт «отсеял» гипотезу о раке легкого. Затем резкое и распространенное увеличение лимфатических узлов вызвало подозрение на лимфогранулематоз. Также клиницисты неверно истолковали геморрагический характер выпота, который говорил о раке легкого, и неправильно интерпретировали данные цитологического исследования из лимфоузлов. Необходимо было взять биопсию из лимфоузла на гистологическую диагностику, что не было проведено. В данном случае верный диагноз вряд ли бы смог способствовать выздоровлению, но факт ятрогении присутствует.

На заметку: преподаватель по пропедевтике говорил нам, студентам-медикам: «Если вы будете думать о статистике, то никогда не поставите правильный диагноз». Он был чертовски прав. Кроме того, если при определенном состоянии разработан стандарт диагностики — следуйте ему.

Ради общего дела

Дело патологоанатомов — не уличение лечащего врача в допущенных ошибках, не моральное его поражение (иногда и материальное), но помощь врачу на допущенных ошибках учиться. Каждый раз, проводя разбор, а также приглашая врачей на аутопсии, я надеюсь, что эти нелегкие «учебные» мероприятия отсрочат следующий случай ятрогении с летальным исходом.

Проблема врачебных ошибок в медицинской деонтологии Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Рождественская Т.А., Лысенко О.В., Прусакова О.И.

Лётный и инженерно-технический состав на тяжелом авианесущем крейсере «Адмирал Кузнецов» в период похода с 2013-2014 Г. Г. И его профилактический отдых

Биоэтические аспекты проблемы ятрогении: от терминологического обоснования к современному представлению

Текст научной работы на тему «Проблема врачебных ошибок в медицинской деонтологии»

Т. А. Рождественская, О. В. Лысенко, О. И. Прусакова ПРОБЛЕМА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ16

Витебский государственный медицинский университет, Витебск, rojd@tut.by

Введение. Работа врача носит в определенной степени вероятностный характер, и часто приходится совершать выбор одного из нескольких вариантов, характерный для творческого работника. Поэтому каждый врач, какими бы знаниями и опытом не обладал, не может быть застрахован от ошибок. Материал и методы. Проведен теоретический анализ публикаций по вопросам подготовки врача-специалиста.

Результаты. Медицинская деонтология является составной частью врачебной этики и предусматривает совокупность этических норм поведения медицинского персонала, соблюдение которых поможет устранить отрицательные последствия неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников. В мире не существует общепринятого определения врачебной ошибки. В конкретном случае всегда встает вопрос: болезнь невозможно было распознать либо в действиях медика присутствовала недобросовестность или халатность? В понятие врачебных ошибок следует включать все издержки, промахи, недочеты в оказании медицинской помощи и проведении лечебно-диагностического процесса. В книге «О врачевании» академик Кассирский отмечает, что ошибки -это неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, и единственно оптимальное в них то, что они помогают тому, чтобы их не было. Выявленные, признанные, они учат, как не ошибаться. Вот почему систематический анализ допущенных ошибок является необходимой предпосылкой для совершенствования медицинской помощи населению [1].

Предметом особого внимания деонтологии являются субъективные причины врачебных ошибок. Как отмечает И. А. Кассирский, очень часто среди субъективных причин, ведущих к диагностическим ошибкам, является неумелое использование анамнеза. О важной роли умело собранного анамнеза было немало сказано уже давно. По утверждению Н. В. Эльштейна, анамнез стал жертвой

16T. A. Rozhdestvenskaya, O. V. Lysenko, O. I. Prusakova Problem of medical errors in medical ethics

научно-технического прогресса. Отсюда и возврат к древнелатинскому правилу: «кто хорошо расспрашивает, тот хорошо и диагностирует». Часто не выполняется и полное, последовательное, посистемное, объективное обследование больного, что порождает ошибочные диагнозы из-за отсутствия имевшихся, но не выявленных симптомов и других фактических данных [2]. Другой причиной допускаемых ошибок является неконструктивное, нелогичное врачебное мышление, однозначная трактовка полученных сведений без их должного анализа. По мнению Е. А. Короткова, хроническая «логическая недостаточность», является ахиллесовой пятой в современном здравоохранении. Заслуживают внимания данные проведенного анализа 600 клинических наблюдений, в которых были допущены диагностические ошибки. Во всех случаях имели место дефекты врачебной логики и врачебного мышления. Между тем знание логики повышает не только качество диагноза, но и профессиональный уровень врача в целом, эффективность его лечебно-профилактической работы. Решающим фактором в судьбе больного часто оказываются организационные, тактические, лечебные и технические ошибки.

В группу организационных ошибок входят различные виды дефектуры в организации медицинских мероприятий: некачественные осмотры, поздняя госпитализация, необоснованные переводы тяжелобольных с неясным характером заболевания из одного лечебного учреждения в другое, неисправность аппаратуры, нехватка медикаментов и т. д.

Тактические ошибки происходят из-за ошибочных диагнозов или неосведомленности врачей о современных принципах ведения больного с различной патологией, которые освещаются в литературе, методических рекомендациях. Так, например, применение марлевых тампонов при перитоните, привело к задержке экссудата, размножению патогенной микрофлоры и гибели больного. Лечебные ошибки весьма близки к тактическим ошибкам и имеют широкий диапазон (случаи летальных исходов при нераспознанных прогрессирующих формах туберкулеза; острая патология органов брюшной полости, требующая неотложного хирургического вмешательства, которое не было предпринято из-за диагностических ошибок).

Технические ошибки включают в себя различного рода дефекты при проведении диагностических исследований с применением аппаратуры и инструментария, при введении лекарственных веществ и препаратов и т. д. В частности, перфорация прямой кишки, при постановке очистительной клизмы, привела к

летальному исходу [1, 3].

Выводы. Профессиональное мастерство, или искусство врача – это творческий процесс, который сочетается с чутким, сердечным, душевным отношением к больному. Успех в медицине начинается с внимания к больному, а все неудачи и беды, как правило, начинаются с дефицита такого внимания. Особенно яркое тому свидетельство – категория врачебных ошибок, обозначаемых как деонто-логические, в основе которых лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, иначе говоря, несоблюдение этических норм в медицине. Такие ошибки ведут к очень серьезным и даже роковым последствиям для больных.

1. Белкина, Е. А. Сущность и основные принципы биоэтики как прикладной науки / Е. А. Белкина // Научные проблемы гуманитарных исследований. -2011. – № 8. – С. 218-226.

2. Эльштейн, Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. – М.: Медицина, 2005. – № 8. — С. 88-92.

3. Шарабчиев, Ю. Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья / Ю. Т. Шарабчиев // Медицинские новости. – 2007. – № 13. – С. 32-39.

А.В. Романов1, А.А. Канякин2

ЛЁТНЫЙ И ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ СОСТАВ НА ТЯЖЕЛОМ АВИАНЕСУЩЕМ КРЕЙСЕРЕ «АДМИРАЛ КУЗНЕЦОВ» В ПЕРИОД ПОХОДА С 2013-2014 Г.Г. И ЕГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОТДЫХ17

ФГКУ “1469 ВМКГ” Минобороны России МО РФ, Североморск. alvero1@mail.ru. 2Лаборатория авиационной медицины СФ МО РФ,

Одним из острых проблемных вопросов во время похода, в связи с продлением его сроков свыше трех месяцев, явилась необходимость соблюдения

A. V. Romanov, A. A. Kanyakin Flight and engineering composition for heavy aircraft carrying cruiser “admiral kuznetsov” during hike with 2013-2014 y.y. and prevention recreation

Проблема врачебных ошибок и их классификация.

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебных вмешательств. Цель исследования – на основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения. Статья посвящена проблеме врачебных ошибок, допускаемых врачами как в постановке диагноза, так и в процессе лечения. Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача, который формируется в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди». На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже. Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Огорчает слабое понимание некоторыми врачами важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только лишь заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Авторы подробно анализируют причины возникновения врачебных ошибок и дают рекомендации, как можно уменьшить их количество. Практика показывает, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия.

1. Дац А.В., Горбачёва С.М., Дац Л.С., Прокопчук С.В. Структура врачебных ошибок и выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 4. С. 44–49.

2. Савощикова Е.В. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. Т. 12. № 4. С. 64–69.

3. Морозова А.М. Врачебная ошибка в хирургической практике // Современный ученый. 2018. Т. 12. № 5. С. 308–314.

4. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 62. С. 323–329.

5. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4. С. 184–185.

8. Засыпкина Е.В. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 12. № 6. С. 243-247.

9. Paul Greve. Medical malpractice claim trends in 2017. Healthtrek. 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://www.wtwco.com/en-US/insights/2017/06/insights-healthtrek-medical-malpractice-claimtrends-in-2017 (дата обращения: 14.01.2022).

10. Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике // Клиническая медицина. 2014. Т. 12. № 4. С. 57–63.

11. Jiaquan Xu, Sherry L. Murphy, Kenneth D. Kochanek. Deaths: final data for 2013. National Vital Statistics Reports. 2016. V. 64(2). Р. 1-119.

12. Чурляева И.В. О криминализации врачебной ошибки в уголовном законодательстве Российской Федерации // Юристъ – Правоведъ. 2018. № 4. С. 147–151.

13. Топчиев П.М., Хитров Д.И. Сущность и проблема решения врачебной ошибки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5. С. 835.

14. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. Т. 12. № 1. С. 108–110.

15. Варданян Г.Д., Аветисян Г.А., Джаноян Г.Дж. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // Медицинская наука Армении. 2019. Т. 59. № 4. С. 105–120.

16. Ерошина Т.А., Столяров Э.В. Проблема врачебной ошибки в свете учения о познании И. Канта // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. № 2. URL: http://humjournal.rzgmu.ru/upload-files/01_Eroshina_Stolyarov_2015_02.pdf (дата обращения: 14.01.2021).

17. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы // Клиническая медицина. 2015. № 5. С. 72–76.

19. Дыбец А.А. Ответственность за врачебную ошибку // Наука через призму времени. 2017. № 8. С. 65–70.

20. Смирнов А.В. Врачебные ошибки в социальном и этическом измерении // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 64–69.

21. Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопрос современной юриспруденции. 2015. № 45–46. С. 74–78.

22. Кулькина И.В. Вопросы ответственности за врачебную ошибку // Сборник трудов конференции. 2015. С. 80–84.

23. Кирова Т.А. К вопросу об эффективности исполнения наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью // Медицинское право: теория и практика. 2015. № 1. С. 238–243.

24. Кунц Е.В. Проблемы отграничения преступного деяния врача и врачебной ошибки // Сборник трудов конференции. 2017. С. 92–95.

25. Савощикова Е.В. Причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» – понятие и классификация // Успехи современной науки и образования. 2016. № 12. С. 14–19.

26. Шмаров Л.А. Логический анализ понятия «медицинская ошибка» // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 61. С. 61–63.

27. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. № 4. С. 81–90.

28. Ерохина А.В., Доника А.Д. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 14. С. 53–54.

29. Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.

30. Асаев И.В. Врачебная ошибка в современной медицинской практике // Сборник трудов конференции. 2019. С. 334–338.

Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тыс. случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования, начиная от неосторожного использования каталок и заканчивая ошибками во время операций [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебного вмешательства. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что на каждую отрасль медицины есть свой процент медицинских ошибок. Лидером в данном рейтинге являются хирургические вмешательства – 25 % [2]. В России статистика по данному вопросу не ведется. Это связано с тем, что в законодательстве нашей страны нет понятия «врачебная ошибка». Проблема весьма актуальна в современном мире, поскольку затрагивает не только сферу здравоохранения, но и правовой аспект как пациента, так и врача. Данное явление встречается повсеместно [3].

На основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения.

Материалы и методы исследования

Проведен поиск в базах данных Pubmed, Web of Science, Scopus, eLibrary и академии Google, используя следующие ключевые слова: врачебные ошибки, причины врачебных ошибок, неправильный диагноз, полипрагмазия, медицина, диагностика. Исключены статьи с дублирующей информацией. Всего найдено 63 статьи, из них релевантных – 32 статьи.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показывает практика, полностью избежать врачебных ошибок нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия [2]. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающегося в отсутствии в нем однозначных решений, вследствие чего клинический диагноз может содержать определенную долю гипотезы [1, 2]. Многие авторы считают, что термин «врачебная ошибка» следует заменить на «невиновная ошибка». Однако с юридической точки зрения данные понятия не являются синонимами [4]. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди» [5].

Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Он формируется, к сожалению, только в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам [6, 7]. Клиническая медицина характеризуется недоразвитостью, которую можно объяснить недостаточным вниманием клиницистов и системы обучения врачебной профессии к теории диагностики. Знание патологии и владение теорией диагноза могут восполнить недостатки клинического опыта врача, предостеречь пациентов от многих ошибок [3]. Важно, что все люди разные, и конкретные клинические случаи должны рассматриваться с учетом основных клинических рекомендаций, а также дополнительных приказов по маршрутизации [7].

Чаще все же говорят об ошибках диагностики. К примеру, распознавание опухоли желудка или инфаркта миокарда достаточно определено, и это, в меньшей степени, относится к дефектам хирургического лечения, которые выявить относительно проще [8, 9]. С ошибками в лечении все гораздо сложнее. Исключая грубые дефекты, взгляды на лечение той или иной болезни у представителей различных школ отличаются. Это касается отношения к всевозможным методам, тактикам, рекомендациям применения или неприменения различных лекарств, диет, физиотерапии и т.д. [10]. Одни и те же болезни по-разному лечатся в разных странах и даже в разных клиниках одного и того же региона [11, 12]. Тем не менее заключение об ошибочном лечении возможно на основе обширных в стране установок. Любопытные данные обнаруживаются при анализе приема больных в поликлиниках [13]. Выявлены ошибки в диагностике и лечении у каждого третьего-пятого пациентов в разных группах болезни [14]. В стационарах, по тем же данным, эти ошибки обнаруживаются не реже, но они несколько иного характера. Так, в поликлиниках не всегда мотивированно заменяют один медикамент другим, а в стационарах наблюдается другая картина: назначенное лекарство могут давать со дня поступления и до самой выписки, хотя надобности в этом и нет [15].

Возникает вопрос: каковы же причины ошибок? Ответить на прямой вопрос довольно сложно. Здесь уместно вспомнить, что включает в себя весь лечебный процесс. Условно можно выделить четыре главных направления: диагностика основного заболевания, недооценка хронических сопутствующих заболеваний и осложнений, отсутствие преемственности в лечении больного и ошибки в самом лечении [16–18].

Таким образом, ошибка диагностики – это неспособность к концептуальному мышлению в распознавании конкретного заболевания, которая оборачивается хаотичным лечением. По существу, к этой группе можно отнести недооценку сопутствующих заболеваний и осложнений [19]. На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже [20]. На сегодняшний день множественность болезней присуща не только больным пожилого и старческого возраста, но и многим молодым [21]. К сожалению, современная система подготовки врачей мало учитывает это обстоятельство, отсюда и нередкие случаи лечения, например, без учета уровня артериального давления, состояния печени, наличия сахарного диабета, состояния других органов и систем [22].

Недостаточная преемственность, как причина дефектов в лечении, отмечается в дублирующих системах территориальной и ведомственной медицины, но особенно между врачами разных специальностей [4]. При этом необходимо иметь в виду не только прямую, но и обратную связь. Например, много споров возникает в лечении язвенной болезни между хирургами и терапевтами: хирурги выступают за активные действия, а терапевты являются сторонниками выжидательной тактики. В результате резко увеличилось количество пациентов с перфорациями и кровотечением как осложнениями хронических язв [5]. Относится это и к преемственности лечения в поликлиниках после выписки больного из стационара [23]. Всем хорошо известен афоризм: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Безусловно, правильно установленный диагноз – предпосылка «адекватного» лечения. Но и при распознанной болезни возможно её неправильное лечение.

Собственно, ошибки в лечении, как вообще врачебные ошибки, могут иметь в своей основе объективные и субъективные причины [7, 24]. Однако грань между ними относительна и не всегда отчетлива. К объективным факторам можно отнести отсутствие необходимых медикаментов, хотя и в этом случае могут оказываться субъективные обстоятельства.

Если при неправильной диагностике большой процент ошибок вызывается субъективными причинами, то при ошибочном лечении их удельный вес – подавляющий [24]. Обычно при этом всё сводят к врачебному незнанию, забывая о таких факторах, как особенности личности и мышления врача.

Исходная врачебная специальность во все времена несет в себе философскую нагрузку. Врач в определенной и достаточно большой мере является философом, так как в повседневной диагностической практике ему приходится решать вопросы, требующие владения аналитическим, пространственным и концептуальным мышлением [19, 22]. Поставив больному диагноз, врач лечит его и наблюдает за ним. Он всегда учитывает широкий круг неожиданностей, и это необходимо для защиты от врачебных ошибок.

Философский аспект в работе врача обнаруживается в следующих положениях: знании свойств, характерных для всех без исключения симптомов, синдромов и диагнозов; знании, что в медицине нет абсолютно специфических симптомов и синдромов, а диагноз в определенной степени является гипотезой [25]. Врач систематически занимается проверкой диагностических гипотез, выстраивает план дифференциального диагноза, размышляет далеко за пределами частной формы патологии, используя важнейшие законы логики, философии, общей патологии и в достаточной мере владеет ими в процессе размышления над клинической картиной [18]. Таким образом, данные факторы определяют содержательность творческой личности и творческого характера труда врача-клинициста. Это дает основание гордиться своей профессией, носящей на себе особую печать благородства. Именно этим, несмотря на трудности и ошибки, медицина привлекает молодых людей, наполненных жизненной силой служения людям и, конечно же, ожиданием достойной оценки обществом своего труда [26].

Корни незнания прежде всего в том, что высшая школа не учит будущих врачей систематически учиться. Усовершенствование — это прежде всего самоусовершенствование. Молодой специалист переоценивает только что полученные знания, врач со стажем – свой опыт. И тот и другой забывают, что информация имеет неодолимую «привычку» устаревать [16].

Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения [27]. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Между тем, помимо знания и понимания всего комплекса взаимоотношений, необходимо уметь подстраиваться под психологическое состояние пациента, учитывать разные аспекты его состояния здоровья, возраста, пола и т.д. К слову сказать, именно это, по высказыванию С.Н. Боткина, занимает важное место в системе подготовки врача [28].

Огорчает слабое понимание некоторыми врачами (особенно узких специальностей) важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Именно комплексный подход к здоровью пациента поможет избежать такого распространенного явления, как полипрагмазия [29]. Тенденция такова, что большинство врачей упускают из вида диетотерапию, реабилитацию, физическую активность человека, хотя все эти направления терапии являются важным составляющим общего здоровья населения. Диету обычно упрощают, сводя все, независимо от болезни, к запрету острых, жареных и жирных блюд, в итоге – не есть ничего вкусного. То же самое можно отметить и в применении физиотерапии. Она чаще применяется при болезнях опорно-двигательного аппарата и крайне редко в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Забывают терапевты и хирурги о лечебной физкультуре, санаторно-курортном лечении, как профилактике многих заболеваний, а ведь именно грамотный подход к профилактике позволяет избежать хронизации процесса, что, в свою очередь, также является пусть не халатным обращением, но совершенно точно упущением со стороны медицинских работников.

На сегодня нужно отметить, что имеется много ошибок в фармакотерапии. Никак не прививается разумное начало: где можно лечить без лекарств, лучше их не использовать [30]. Особенно распространена полипрагмазия, увеличение частоты функциональных расстройств нервной системы. Больные обращаются к нескольким врачам, получая от них различные рекомендации.

Неудовлетворительно знают терапевты, хирурги и другие специалисты диапазоны дозировки лекарств, их совместимость, побочные эффекты, противопоказания, особенности применения у людей пожилого возраста, беременных и детей [27]. Не случайно в наше время заговорили о все более опасной терапии. Хотелось бы еще отметить несомненные успехи анестезиологии и реаниматологии, которые порождают у отдельных врачей, чаще хирургов, эйфорическую веру в действенность оперативного вмешательства как такового, без учета фона, на котором оно проводится. К сожалению, даже при отсутствии ургентности приглашают консультанта только после проведенной операции, когда наступают осложнения. Умирает такой больной не от операции, которая технически проведена безупречно, а от болезни внутренних органов, состоянию которых не придали должного значения.

Нельзя не затронуть тот момент, когда лечение задерживается по вине других специалистов и вмешиваться приходится уже по жизненным показаниям [23]. Нет надобности доказывать, что прогноз при этом ухудшается или оказывается неблагоприятным.

Заключение

Как же уменьшить число ошибок при лечении? Прежде всего, этой проблеме нужно уделить больше внимания при повышении квалификации врачей. В медицине, как вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Как отметил А.Ф. Билибин, хороший врач отличается от плохого тем, что первый знает, как не надо лечить.

Таким образом, при обсуждении общих принципов лечения и допускаемых при этом ошибок следует учитывать влияние специализации, стремление к усовершенствованию, что должно помочь врачу и начинающему, и опытному противостоять врачебным ошибкам, а также уменьшить негативное влияние неизбежных врачебных ошибок на здоровье пациентов.

Врачебная ошибка: понятие и ответственность

Статья 41 Конституции РФ устанавливает, что каждый человек имеет право на медицинскую помощь и охрану своего здоровья. Однако, к сожалению, нередко граждане РФ сталкиваются с таким понятием, как «врачебная ошибка». О том, что это такое, как с этим бороться и какая ответственность может наступить, мы расскажем в данной статье.

Плотников Виталий Николаевич — автор статьи

Человек наделен правом на охрану своего здоровья Конституцией РФ, а принципы доступности и качества медицинской помощи регламентирует статья 10 Закона «Об основах охраны здоровья граждан». Однако, наличие особой ответственности, в процессе выполнения своей работы врачи совершают ошибки, которые возможны на любом этапе лечения. Такие ошибки могут стать следствием причинения вреда здоровью и жизни пациента.

Понятие врачебной ошибки: российское законодательство

Прямого понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве не существует. В общем смысле – это ошибка медицинского специалиста в его работе, обусловленная халатностью или небрежностью действий. Также врачебную ошибку можно рассматривать, как ненадлежаще-исполненные действия либо бездействия медицинского сотрудника, повлекшие за собой ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть.

Стоит отметить, что в мире не существует единого понятия о том, что подразумевает собой термин «ошибка врача», отсутствует оно и в УК РФ. Однако, Уголовный кодекс РФ содержит в себе положение о халатности, а также другие статьи, которые могут быть определены как врачебная ошибка, например это:

  • заражение пациента СПИДом,
  • незаконный аборт;
  • продажа фармацевтических препаратов без лицензии (если это ухудшило здоровье пациента).

Опираясь на указанные статьи, можно сделать вывод, что ошибка врача может квалифицироваться по следующему составу:

  • неоказание помощи пациенту;
  • причинение смерти по неосторожности;
  • причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Классификация врачебных ошибок в медицине

В медицине существует своя квалификация ошибок врачей, которая весьма обширна. В обобщенном варианте можно выделить шесть видов медицинских ошибок:

  1. Диагностические – этап постановки диагноза;
  2. Лечебно-технические – это недостаточная либо ошибочная диагностика или лечение;
  3. Лечебно-тактические –это неверно подобранный метод исследования, который позволяет оставить диагноз, некорректная или неправильная интерпретация полученных результатов либо ошибка в выявлении показаний или противопоказаний к любому из методов терапии;
  4. Организационные – допускаются в случае неверно организованного терапевтического процесса или некачественных, неукомплектованных рабочих мест медицинских служащих;
  5. Неправильное оформление и ведение обязательной документации – в случае, если принятые в отношении пациента действия не были зафиксированы в письменном виде;
  6. Ненадлежащее поведение медицинских служащих – пренебрежение принципами этики и нормами морали в отношении пациентов.

Официальной статистики медицинских ошибок в России не ведется, однако, по непроверенным данным в год из-за «промахов» врачей погибает около 300 000 пациентов. При этом на первом месте статистики ошибок – неправильный выбор лекарства для лечения и их дозировка – 56% из возможных 100%.

Виды ответственности за врачебные ошибки

Законодатель предусматривает несколько видов ответственности за небрежное отношение медицинских работников к своим обязанностям:

  • дисциплинарную (осуществляется администрацией поликлиник или больниц, заключается в трудовых взаимоотношениях, например в виде отстранения от работы, выговоре или увольнении);
  • гражданскую;
  • уголовную.

Рассмотрим две последние ответственности более подробно.

Важно! Основная проблема юристов заключается в том, что доказать факт совершения виновных действий со стороны врача крайне сложно. Но при наличии соответствующих выводов независимых экспертов, неправильные действия врача могут подпасть под определенную статью Гражданского или Уголовного кодекса РФ.

Гражданская ответственность при врачебной ошибке

Практически во всех гражданских делах по врачебным ошибкам ответчиком выступает не врач, а непосредственно медицинское учреждение, в котором он работает. Гражданская ответственность основывается на нормах нескольких статей кодекса и в первую очередь носит материальный характер.

Так, в статьях 1085 и 1087 Гражданского кодекса РФ регламентируются виды возможных расходов, которые могут быть возложены на врачей или медицинское учреждение в случае причинения пациенту вреда здоровья или нанесения увечья своими действиями или бездействиями. Это будут расходы на:

  • лечение, включая санаторно-курортное;
  • приобретение лекарственных средств;
  • уход специально нанятых людей;
  • приобретение специальных транспортных средств и приспособлений для передвижения, в случае лишения трудоспособности и/или получения инвалидности;
  • протезирование;
  • переобучение для подготовки другой профессии.

Еще одна статья Гражданского кодекса – 151, предусматривает для пациента возможность получения компенсации морального вреда. Истец должен предъявить доказательства причинения ему физических и нравственных страданий, а также причинную связь между ними и причиненным ему вредом.

Важно! Норма гражданского законодательства предусматривает презумпцию вины для причинителя вреда, то есть именно медицинский работник или его работодатель должны доказать, что вред был причинен не по его вине, что очень актуально при рассмотрении требований пациента.

Уголовная ответственность при врачебной ошибке

Уголовные дела при медицинских ошибках возбуждаются крайне редко, к ответственности привлекается непосредственно медицинский работник. Суть проблемы в том, что Уголовный кодекс РФ не содержит в себе прямой статьи, которая бы предусматривала конкретную норму ответственности за совершение врачебной ошибки. Поэтому юристы руководствуются составами нескольких отдельных статей, связанных с причинением человеку вреда здоровья и смерти:

  • Часть 2 статьи 109 УК РФ – предусматривает уголовную ответственность за причинение смерти человеку по неосторожности, инкриминируется в случае ненадлежащего исполнения медицинским работником своих обязанностей.
  • Часть 2 статьи 118 УК РФ – предусматривает уголовную ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью человека.
  • Часть 2 статьи 124 УК РФ – устанавливает ответственность за бездействие в виде неоказания больному соответствующей помощи.
  • Часть 4 статьи 122 УК РФ – предусматривает наказание за заражение пациента ВИЧ инфекцией в результате ненадлежащего исполнения врачом своих обязанностей.
  • Часть 1 статьи 235 УК РФ – устанавливает ответственность за занятие медицинской практикой без лицензии.
  • Часть 3 статьи 123 УК РФ – предусматривает ответственность за незаконное осуществление аборта.
  • Часть 2 статьи 293 УК РФ – предусматривает возможность привлечь врача за халатность действий в результате выполнения возложенных на него трудовых функций.

Важно! Уголовная ответственность может наступить только в том случае, если будет доказана причинно-следственная связь между наступлением последствий и действиями врача, что в большинстве случаев очень сложно доказать.

Куда обратиться в случае врачебной ошибки

Если пациент остался недоволен исходом его лечения, он должен посетить заведующего лечебного учреждения либо главврача учреждения – пациенту назначат нового лечащего врача того же профиля, в отношении первого врача должны быть приняты меры дисциплинарной ответственности – выговор или лишение премии.

Если “первые лица” медицинского учреждения не приняли меры, пациент вправе обратиться в другое лечебное учреждение и получить там заключение, после чего обратиться в Департамент здравоохранения города или Минздрав субъекта федерации или в Роспотребнадзор с заявлением о необходимости проведения проверки в медицинском учреждении, где ему не оказали необходимой медицинской помощи.

При наступлении серьезных последствий от «лечения», пациент вправе самостоятельно обратиться в суд с иском о компенсации морального вреда и вреда здоровью, а также в органы прокуратуры, где после проведения проверки может быть возбуждено уголовное дело.

Важно! Возможность компенсации может рассматриваться и как в рамках гражданского судопроизводства, так и в рамках уголовного дела.

Срок исковой давности по врачебной ошибке

По общему правилу, срок исковой давности начинает исчисляться с момента, когда лицо узнало или могло узнать о нарушении своих прав. В случае с врачебными ошибками это могут быть даты медицинских диагнозов, указывающих неправильные сведения, подтверждаются справками, материалами, заключениями других специалистов.

Срок исковой давности для обращения с иском в суд по врачебной ошибке составляет 3 года.

Проблема врачебных ошибок и их классификация

Проблема врачебных ошибок и их классификация является серьезной и всегда актуальной темой врачевания, поскольку даже самые лучшие специалисты, в области русской медицины, не застрахованы от погрешностей в своей профессиональной деятельности. Но какими бы ни были морально-этические оценки медицинских ошибок, есть те, которые стали их жертвами, и сегодня их количество, к огромному сожалению, активно возрастает.

Современные проблемы врачебных ошибок принято разделять на технические и этические. Техническими считаются проблемы по борьбе с врачебными ошибками, их появлением, а также, по привлечению виноватых лиц, к надлежащей ответственности. В свою очередь, этическими проблемами медицинских ошибок, являются:

  • Моральные аспекты возмещения нанесенного вреда
  • Процесс доказывания вины и установления меры наказания
  • Неправомерные деяния в отношении пострадавшего пациента, или его родственников

Виды и классификация ошибок врачей

Виды и классификация ошибок врачей

Диагностические.

Неверная постановка диагноза, не распознавание заболевания является наиболее распространенным видом врачебных ошибок, которые совершаются на этапе обследования и диагностики. В дальнейшем они негативно отражаются на всем лечебном процессе.

Организационные.

Возникают из-за недостаточной или неправильной организации лечебно-диагностического процесса как такового и в основном связаны с низкой материальной обеспеченностью медицинской службы.

Лечебно-тактические.

Неправильный подбор методов лечения, неверное установление показаний к проведению операции. Совершаются врачом на этапе выбора методов лечения пациента. В этом случае последствия будут наиболее неблагоприятными, так как если ошибка была допущена на этапе диагностики, то лечащий врач лечит пациента в соответствии с неправильно поставленным диагнозом.

Технические.

Ошибки в использовании медтехники, применение необоснованных методов диагностики, часто возникающая на этапе заполнения медицинских документов, например, амбулаторной карты или выписки из истории болезни.

Деонтологические.

Этот вид ошибок связан с халатным поведением врача по отношению к пациенту и его родным.

Фармацевтические.

Возникают из-за неверного определения фармацевта совместимости одного лекарственного препарата с другими медикаментами, а также неправильного учета показаний и противопоказаний.

Причины медицинских ошибок могут быть как объективными, так и субъективными:

  • неверно сделанные врачом выводы о состоянии пациента;
  • трудность диагностики;
  • неправильно организованное обследованное, исследование или наблюдение пациента;
  • отсутствие у врача необходимых знаний;
  • отсутствие у врача необходимого уровня квалификации, опыта и практических навыков работы;
  • тяжелое состояние пациента;
  • кратковременное пребывание пациента в стационаре;
  • недостатки системы здравоохранения, в том числе редкое направление врачей на повышение квалификации.

Врачебные ошибки в личном опыте

Проведенный социологический опрос россиян, посвященный удовлетворенности качеством медицинского обслуживания, показал, что несмотря на высокий уровень недоверия к врачам (38%), около 50% опрошенных сообщили, что никогда не сомневались в поставленном диагнозе, 33% сообщили, что имели сомнения, а 14% часто сомневались. Зачастую, это люди старшей возрастной группы, имеющие больше поводов обращения к врачам.

Чаще всего встречающиеся врачебные ошибки

По данным следственного комитета России большинство врачебных ошибок допускается в городских медицинских учреждениях, это 73% от всех случаев, а в сельской местности 27%. По данным Федерального фонда ОМС около 10% медицинских услуг оказывается с дефектами. Это количество эксперты страховых компаний видят по документам, не видя самого пациента. Они отмечают, что уровень доверия к врачам у населения за последние годы снизился с 65% до 45%.

Медицинские ошибки, обусловленные неверной или неполной информацией о препаратах при их применении

Медицинские ошибки существенно повышают стоимость лечения пациента и увеличивают сроки госпитализации. Неполное отражение всей информации в истории болезни может приводить к резкому прерыванию подобранной ранее терапии, назначению неправильных схем лечения, а также существенно затрудняет выявление нежелательных реакций лекарственных средств.

Перевод больного из одного отделения в другое также связан с риском возникновения медицинских ошибок. По меньшей мере у каждого шестого пациента при переводе в другое отделение, например, из реанимации в общую палату отделения терапевтического профиля, изменяется ранее назначенная схема лечения.

Наиболее распространенные ошибки в назначении лекарственных препаратов

Ошибки в назначении лекарственных препаратов или в плане ведения пациентов встречаются практически у каждого восьмого больного, а каждый двадцатый лекарственный препарат был назначен неверно. По оценкам экспертов абсолютное большинство выявленных медицинских ошибок могли нанести лишь легкий или умеренный вред здоровью пациентов, однако в одном из каждых 550 рецептов содержались рекомендации, способные привести к тяжелым последствиям для больного.

Например, выявлены случаи назначения лекарственных препаратов при наличии документированной аллергии на этот препарат или другие препараты данной группы, отсутствие надлежащего контроля при длительном использовании варфарина, применение антибактериальных препаратов в дозах ниже рекомендованных при высоком риске неэффективного лечения инфекции и развития резистентных штаммов возбудителя, отсутствие четких показаний для назначения препаратов с очень высоким риском развития нежелательных реакций (иммунодепрессантов, наркотических анальгетиков и др.).

Средняя частота всех ошибок составляет 8,9 случая на 100 врачебных назначений. Чаще всего ошибки совершаются при использовании обезболивающих средств, антибиотиков, бронходилататоров и антиангинальных препаратов.

Проблема врачебных ошибок и их классификация.

1 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В статье рассматривается проблема медицинских ошибок, как социально-психологического феномена. Ошибки в медицине, особенно когда в их результате пациенты получили вред здоровью, противоречат фундаментальному запрету в медицине: «сначала не навреди». Это обуславливает их не только юридический, но глубокий психологический, деонтологический и биоэтический контент. В работе применены методы контент-анализа специальных источников литературы (в том числе зарубежных), сравнительного анализа, общенаучные методы, а также методики вариационной статистики, доступные в пакете Exсel 2017. Проведенное исследование и анализ специальных источников отечественной и зарубежной литературы, демонстрирует с одной стороны общие тенденции, а с другой – различия в подходах к оценке медицинских ошибок. Дифференцированный подход обусловлен более высокой технологической оснащенностью западных медицинских клиник, а общим является их глубокий социально-психологический контент. Рост числа медицинских ошибок снижает доверие пациентов к врачу, увеличивает конфликтность в медицинской практике. На основе проведенного анализа распространения и структуры медицинских ошибок в национальной и зарубежной медицинской практике показан их глубокий психологический контент, а также значение интеграции в российскую медицинскую практику принципов биоэтики, европейского механизма досудебного урегулирования споров в медицине.

1. Абдуллаева Л.М. Ятрогения на модели оперативной гинекологии// Международный журнал экспериментального образования. -2016 – № 5- 2. – С.177-178

2. Айвазян Ш.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины: монография. М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.

3. Айвазян Ш.Г. Права врача в проблемном поле биоэтики ( случай из европейской практики) // Биоэтика. – 2015. – № 1(15). – С.35-37.

4. Габибова Л.И. Проблема международной синхронизации правового регулирования биомедицинских исследований // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С.234

5. Доника А.Д., Толкунов В.И. Альтернативы принятия решений в медицинской практике: правовые нормы и этические дилеммы // Биоэтика. – 2010. – Т. 1. № 5. – С. 57-59.

6. Доника А.Д. Проблема формирования этических регуляторов профессиональной деятельности врача // Биоэтика. – 2015. – № 1(15). – С.58-60.

7. Ерохина А.В. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. – 2017. – № 4-1. С. 53.

8. Радченко М.А. Спорные вопросы правового статуса граждан в области охраны здоровья // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С.244.

9. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики// Международный журнал экспериментального образования. – 2017. – № 4-2. – С. 184-185

10. Чеканин И.М. Социально-психологический контент профессионального образования // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 3 (часть1). – С.105.

Актуальность. Ошибки в медицине, особенно когда в их результате пациенты получили вред здоровью, противоречат фундаментальному запрету в медицине: «сначала не навреди» [1,7]. Это обуславливает их не только юридический, но глубокий психологический, деонтологический, биоэтический контент. Задача медицины, как института охраны общественного здоровья, заключается в том, чтобы свести к минимуму вероятность их повторения. Эффективный ответ на рассматриваемое причинение «вреда» должен учитывать, как проблемы пострадавших пациентов, так и врачей, которые могут опасаться крайних исходов, если допущена ошибка [5].

С одной стороны, существует очевидный конфликт между необходимостью реагирования на медицинские ошибки, не поддающиеся наказанию, с одной стороны, и этическими и юридическими требованиями в отношении подотчетности и компенсации для любого пострадавшего, с другой. Существует также путаница между аргументами в отношении «врачебной ошибки», как особого элемента профессиональной культуры в системе здравоохранения и необходимостью приписывать юридическую ответственность в некоторых случаях [3]. Важные элементы в этическом ответе на ошибки включают раскрытие информации пациенту и семье; принятие соответствующих клинических мер для смягчения любого вреда, который может возникнуть в результате ошибки; определение процесса, приводящего к вреду; и реагирование надлежащим и гуманным образом, чтобы свести к минимуму вероятность любого повторения [8,9].

Все эти вопросы сохраняют свою актуальность для мировой медицинской практики и инициируют исследования в междисциплинарном поле медицинских наук, юриспруденции, философии и психологии [4].

Цель нашего исследования – провести медико-социологический анализ распространения и структуры медицинских ошибок в национальной и зарубежной медицинской практике и выявить их психологический контент.

В работе применены методы контент-анализа специальных источников литературы (в том числе зарубежных), сравнительного анализа, общенаучные методы, а также методики вариационной статистики, доступные в пакете Exсel 2017.

Профессия врача является многосложной и предполагает возможность совершения ошибок в случае халатного исполнения должностных обязанностей. Врачебные ошибки, к сожалению, являются неотъемлемой частью медицины. Это признают, как сами врачи, так и пациенты. Важным аспектом при оказании медицинской помощи является добросовестное выполнение врачами своих профессиональных обязанностей. Врач не должен пренебрегать пациентами, проявлять небрежность и профессиональное невежество. В области качества оказания медицинской помощи проводились многочисленные исследования, которые показали, что именно халатность и небрежность являются основной причиной врачебных ошибок. Доказательством этого являются иски по делам связанным с оказанием медицинской помощи, число которых в последнее время возросло в десятки раз. Значительное количество ошибок возникает из-за недобросовестного подхода врача к выполнению своих обязанностей. В процессе оказания медицинской помощи наибольший вред причиняется, если имеются ошибки на этапе диагностики заболевания. В данном случае, помимо отсутствия необходимого лечения, больному наносится вред, обусловленный неадекватной терапией. Однако, исследования, проведенные в области данной проблемы, показывают, что именно здесь врачи допускают наибольшее количество ошибок.

Анализ медицинских ошибок в зарубежной практике показал, что, несмотря на все успехи в современной диагностике – с высокотехнологичными МРТ, сонограммами и сложными лабораторными тестами, самая распространенная медицинская ошибка, которую делают врачи за рубежом, это неправильная диагностика. Даже хорошие врачи часто не могут найти правильную причину медицинской проблемы. Исследования показывают, что около 15 процентов медицинских проблем изначально ошибочно диагностируются.

Большое исследование, опубликованное в 2013 году, показало, что наиболее распространенные диагностические ошибки включают ошибочные инфекции мочевых путей, пневмонию, застойную сердечную недостаточность, острую почечную недостаточность и рак. По данным опроса Consumer Reports, ошибочные диагнозы встречаются в два раза чаще в офисах врачей, чем в больницах. По данным доклада профессора неврологии Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, около 160 000 госпитализированных пациентов умирают или страдают от постоянной травмы каждый год, потому что медицинские работники неправильно диагностируют состояние, опаздывают с диагнозом или полностью теряют его. В топе самых распространенных медицинских ошибок западных клиник можно выделить следующие причины:

· Неправильная диагностика. Эта проблема считается связанной с профессионализмом медицинского специалиста, и, прежде всего, врача. Длительная профессиональная подготовка врача на западе, стажировки и сложный карьерный рост – специфические барьеры для непрофессионализма, который противоречит самому принципу закрытия профессиональной группы, основанному на экспертной природе медицинского знания.

· Лечение «неправильного» пациента: если персонал больницы не может правильно идентифицировать личность пациента, пациенты с похожими именами могут быть перепутаны. Такие нарушения в документации в определенной мере связны с большим потоком пациентов у крупные клиники, электронным документооборотом (компьютер может допустить ошибку при копировании из словаря), многоступенчатое деление при движении пациента по клинике, с частой сменой медицинского куратора.

· Некорректное назначение лекарственных средств, которое привело к негативному взаимодействию между лекарствами или аллергической реакции. В отличие от российской практики, неадекватное действие фармацевтического средства застраховано фирмой- производителем, исключая в таком случае ответственность врача.

· Нарушение гигиенических правил и норм в медицинской организации. Имеется в виду не только, и не столько внутрибольничная инфекция, а нарушения правил асептики и антисептики в процессе предоставления медицинских диагностических и лечебных процедур.

· Ошибки в определении части тела, которая встречается достаточно часто, и некоторые страховщики в области здравоохранения отказываются покрывать такие случаи медицинской страховкой. Некоторые эксперты предлагают использовать маркер до процедуры, чтобы указать правильную часть тела.

· Отсутствие скоординированной тактики лечения пациента. Обусловлено функциональным разделением при движении пациента по клинике, с частой сменой медицинского куратора.

· Чрезмерная диагностика и лечение, особенно когда это связано с диагностическими тестами, связанными с ионизирующими излучениями, которые могут быть опасны в кумулятивных дозах.

· Увеличенное время ожидания: пациенты могут проводить часы в отделениях неотложной помощи, если больница занята, не укомплектована штатом или не расставляет приоритеты правильно. При этом отсутствие сортировки не позволяет выделить тяжелых пациентов, которые предъявляют не много жалоб из-за тяжелого состояния (комы и др.)

· «Хирургические сувениры», оставленные после хирургического вмешательства (пинцеты, салфетки и т.п.).

Несмотря на объективный характер причин медицинских ошибок, основной их ущерб зарубежные исследователи связывают с потерей доверия к врачам. Официальные статистические отчеты свидетельствуют о том, что более миллиона пациентов получает тяжелые увечья в Соединенных Штатах ежегодно, кроме того, умирает более 7000 человек из-за ошибок, связанных с фармацевтическими средствами.

В связи с этим, в ряде штатов организована помощь «жертвам медицинской халатности», например, на всей территории штата Мемфис. Существуют специальные общества и кампании («Gatti», «Keltner», «Bienvenu & Montesi»), имеющие более полувековой опыт помощи пострадавшим в восстановлении здоровья и получения компенсации. Многочисленные рекламы этих компаний в средствах масс-медиа США содержат примерно одинаковый посыл: «Если вы обеспокоены тем, что ошибка врача, не понесла ответственность за ваши травмы или смерть близкого человека – позвоните или свяжитесь с нашими адвокатами сегодня для бесплатной консультации». Таким образом, потребительская модель системы здравоохранения США и на врачебных ошибках научилась извлекать материальную выгоду.

Так называемые, медикаментозные ошибки с участием врачей могут происходить по разным причинам. В некоторых случаях медсестра или медицинский помощник могут неправильно понимать почерк врача и давать пациенту неправильный препарат, или неправильное количество правильного препарата. В других случаях врач назначает лекарство, которое не должно было использоваться на основании истории болезни данного пациента или знания о взаимодействии с другими лекарственными средствами, которые пациент уже принимает. В других случаях врачи назначали губительные для пациента лекарства на основе неправильного диагноза. В каждом из этих сценариев могут возникнуть серьезные или фатальные последствия.

В России юридическая ответственность медицинского работника определена в рамках текущего национального законодательства нормами федеральных законов (N 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017, Уголовного кодекса РФ и др), в соответствии с которыми медицинские специалисты могут быть привлечены к административной, гражданско-правовой и уголовной ответственности. Но сложность и психологический контент рассматриваемой проблемы представляет дифференцированный подход к понятию врачебная ошибка, раскрывающий сущность различия между «добросовестным заблуждением» и ненадлежащим исполнением медицинским специалистов своих функциональных обязанностей.

По данным российских исследований структуры основных причин ошибок клинической диагностики заболеваний можно выделить 7 основных групп наиболее распространенных причин [2].

Как видно из диаграммы (рис.1), на первом месте по распространенности находится группа объективных причин, связанных со сложностью инструментальной диагностики. Эти причины могут быть связаны не с профессионализмом медицинских работников, а с недостаточным оснащением лечебного учреждения или медицинской организации, что особенно характерно для государственного сектора регионального уровня.

Второе место также занимает группа причин, опосредованно обусловленная дефицитом высокотехнологичного оборудования. Если частные медицинские клиники или лечебные учреждения федерального уровня имеют возможность МРТ-диагностики тяжелых пациентов с мультиорганными поражениями, то для районных больниц диагностика и лечение тяжелых пациентов полностью зависит от наличия высококлассных специалистов. Последнее представляется весьма сложными, учитывая данные официальной статистики о дефиците врачебных кадров на селе.

Рис.1 Структура основных причин ошибок клинической диагностики заболеваний [2].

В этой связи возникает вопрос, можно ли представленные группы квалифицировать как ошибки клинической диагностики, или они могут быть отнесены к категории «врачебной ошибки», не имеющей юридического статуса?

Конечно, полностью отрицать присутствие халатности в профессиональной деятельности медицинских работников в России было бы наивным. Согласно данным проведенного контент-анализа материалов открытого доступа, многие ошибки при постановке диагноза допускаются по субъективным причинам, таким как, невнимательность при сборе анамнеза и жалоб, неверная интерпретация полученных результатов, отсутствие консультаций специалистов, связанная не только с их отсутствием, но и с самонадеянностью врача.

Официальная статистика медицинских ошибок в России свидетельствует о тенденции к их росту. Но часто эти данные представляют собой лишь верхнюю часть айсберга, раскрывая те медицинские ошибки, которые составили предмет исковых заявлений. Все еще доминирующая в России (особенно на уровне регионов) патерналистская модель взаимоотношения врача и пациента, обуславливает высокую степень доверия к врачу. Во многом это связано и с феноменом «старения нации» – тенденцией к росту численности пожилого населения, тяготеющего к советским представлениям о гуманной профессии врача и его высоком моральном облике. Возможно, в этой связи основное число конфликтов в российской медицинской практике – это этические конфликты, а не правовые [6].

Заключение. Проведенное исследование и анализ специальных источников отечественной и зарубежной литературы, демонстрирует с одной стороны общие тенденции, а с другой – различия в подходах к оценке медицинских ошибок. Дифференцированный подход обусловлен более высокой технологической оснащенностью западных медицинских клиник, а общим является их глубокий социально-психологический контент. Рост числа медицинских ошибок снижает доверие пациентов к врачу, увеличивает конфликтность в медицинской практике. Кроме того, значительная часть медицинских ошибок связана со сложностью профессиональной деятельности и интерпретируется, как «врачебная ошибка». В связи с этим большое значение имеет интеграция в российскую медицинскую практику принципов биоэтики, а также европейского механизма досудебного урегулирования споров в медицине посредством деятельности этических комитетов. Все то, в свою очередь, требует внедрения в систему непрерывного профессионального обучения медицинских специалистов методического блока биоэтической направленности, позволяющего формировать необходимые этические ценности и установки уже на этапе обучения в вузе, в условиях образовательной среды [10].

Ссылка на основную публикацию